Quando os rins não funcionam bem, o corpo não consegue eliminar o ácido que se acumula naturalmente durante o metabolismo. Isso leva a uma condição chamada acidose metabólica, que afeta até 42% dos pacientes com doença renal crônica (DKC) em estágio avançado. Muitos médicos ainda subestimam esse problema, mas a correção do bicarbonato no sangue pode não apenas aliviar sintomas, mas também desacelerar a progressão da doença renal e proteger músculos e ossos.
O que é acidose metabólica e por que ela acontece na DKC?
A acidose metabólica ocorre quando o nível de bicarbonato no sangue cai abaixo de 22 mEq/L, fazendo o pH sanguíneo ficar mais ácido. Em pessoas com rins saudáveis, os rins eliminam o ácido excessivo e produzem bicarbonato para equilibrar o pH. Mas quando os rins estão danificados - especialmente nos estágios 3 a 5 da doença renal crônica - essa função se perde. O ácido fica preso no sangue, e o corpo começa a pagar o preço.
Estudos mostram que 15% dos pacientes com DKC estágio 3 já têm acidose metabólica. No estágio 5, quase metade deles está nessa condição. E isso não é só um número: é um sinal de que o corpo está em estresse químico constante. O ácido em excesso ataca os músculos, desgasta os ossos e aumenta o risco de problemas cardíacos.
Por que o bicarbonato é tão importante?
O bicarbonato é o principal tampão do sangue. Ele neutraliza o ácido e mantém o pH dentro da faixa segura (7,35 a 7,45). Quando o nível cai, o corpo começa a quebrar músculos para liberar aminoácidos que ajudam a produzir bicarbonato. Isso leva à perda de massa muscular - algo que muitos pacientes atribuem erroneamente à idade ou à falta de exercício.
Um estudo de três anos com 740 pacientes com DKC mostrou que quem tomou bicarbonato de sódio teve uma queda 5,9 mL/min/1,73m² menor na taxa de filtração glomerular (eGFR) em comparação com quem não tomou. Em termos práticos: isso significa que o rim funciona mais tempo. Ainda mais importante: pacientes com bicarbonato acima de 22 mEq/L tiveram 23% menos risco de precisar de diálise ou ter uma queda de 50% na função renal.
Como é feito o tratamento com bicarbonato?
O tratamento mais comum é o bicarbonato de sódio oral. Ele vem em comprimidos de 650 mg (que contêm 7,6 mEq de bicarbonato) ou em pó (uma colher de chá de bicarbonato de cozinha tem cerca de 50 mEq). A dose típica começa em 650 mg uma ou duas vezes ao dia, e é ajustada conforme os níveis de bicarbonato no sangue.
Os resultados são rápidos: em poucas semanas, o nível de bicarbonato sobe entre 4 e 6 mEq/L. Mas há um grande problema: o sódio. Cada 500 mg de bicarbonato de sódio contém 610 mg de sódio. Para pacientes com pressão alta, insuficiência cardíaca ou inchaço, isso pode ser perigoso. Muitos médicos relatam que pacientes desenvolvem edema ou piora da hipertensão em poucas semanas de tratamento.
Alternativas ao bicarbonato de sódio
Se o sódio é um risco, o que fazer?
- Citrato de sódio (Solução de Shohl): Contém 1 mEq/mL de citrato. Menos sódio que o bicarbonato, mas ainda pode aumentar volume sanguíneo.
- Citrato de potássio: Boa opção para quem precisa de potássio, mas perigosa em pacientes com DKC avançada. Cerca de 18% desenvolvem hipercaliemia (potássio alto), o que pode causar arritmias cardíacas. Evite se o potássio já estiver acima de 4,5 mEq/L.
- Citrato de cálcio: Fornece cálcio e alcaliniza sem sódio. Mas cuidado: pode aumentar o risco de cálculos renais. Estudos mostram 27% mais pedras em pacientes que usam cálcio por mais de um ano.
Um estudo comparativo publicado em 2020 mostrou que pacientes com DKC estágio 4 e hipertensão que usaram citrato de cálcio tiveram 32% menos hospitalizações por insuficiência cardíaca do que os que usaram bicarbonato de sódio.
A alimentação como tratamento
Se medicamentos têm riscos, e se a dieta pode ajudar? Sim. Alimentos como frutas e vegetais produzem alcalinidade no corpo. Já carne, queijo processado e grãos refinados produzem ácido.
Um estudo mostrou que aumentar o consumo de frutas e vegetais para 5-9 porções por dia reduz a carga ácida da dieta em 40 a 60 mEq por dia. Isso equivale a um aumento de 1 a 3 mEq/L no bicarbonato sanguíneo - menos que o medicamento, mas sem efeitos colaterais.
Um paciente da Clínica de Doenças Renais de Cleveland relatou um aumento de 3,5 mEq/L no bicarbonato após seis meses trocando refeições à base de carne por vegetais, com acompanhamento de nutricionista. Mas a adesão é difícil. Muitos pacientes não sabem quais alimentos são ácidos ou alcalinos. Carne tem +9,5 mEq de ácido por 100g. Maçã tem -2,2 mEq. O conhecimento é essencial.
Novos tratamentos e o que está por vir
Em 2021, uma nova droga chamada veverimer foi testada. Ela funciona como uma esponja no intestino, ligando-se ao ácido e impedindo que ele entre na corrente sanguínea. Era promissora: não contém sódio, potássio ou cálcio. Mas o estudo de fase 3 falhou. O aumento médio no bicarbonato foi de apenas 2,07 mEq/L - não foi suficiente para comprovar eficácia clínica.
Atualmente, a empresa Tricida planeja reenviar o pedido à FDA em 2024, com dados de subgrupos. Enquanto isso, um novo suplemento experimental (TRC001) está em teste e mostrou aumento de 4,1 mEq/L no bicarbonato com 50% menos efeitos gastrointestinais que o citrato tradicional.
A próxima versão das diretrizes KDIGO (lançada em setembro de 2023) propõe ampliar a faixa-alvo de bicarbonato de 23-29 mEq/L para 22-29 mEq/L. Isso significa que mesmo níveis levemente baixos ainda podem ser protetores. Mas há avisos: em idosos com má nutrição, níveis acima de 26 mEq/L podem aumentar o risco de morte. O ideal é individualizar: 24-26 mEq/L para pacientes com insuficiência cardíaca, 22-24 mEq/L para idosos frágeis.
Por que tantos pacientes não recebem tratamento?
Apesar das evidências, apenas 43% dos pacientes com DKC e acidose metabólica recebem tratamento. Isso acontece por vários motivos:
- Muitos médicos não medem o bicarbonato regularmente.
- Pacientes não conseguem tomar 4 ou 5 comprimidos por dia - o ônus de pílulas é alto.
- O gosto do bicarbonato em pó é ruim. Muitos misturam em suco, mas isso adiciona açúcar.
- Barreiras geográficas: pacientes rurais têm 14% menos chance de receber tratamento do que os urbanos.
- Desigualdades raciais: pacientes negros têm 9% menos chance de serem tratados do que pacientes brancos.
Um levantamento da National Kidney Foundation com 457 pacientes mostrou que 68% tinham dificuldade para aderir ao tratamento por causa da quantidade de pílulas, 41% reclamaram do gosto e 29% tiveram inchaço, náusea ou gases.
O que fazer na prática?
Se você tem DKC e ainda não foi testado para acidose metabólica, peça para medir o bicarbonato no sangue. É um exame simples, barato e que pode mudar seu prognóstico.
Passo a passo:
- Peça ao seu nefrologista para medir o bicarbonato sérico - idealmente a cada 3 a 6 meses.
- Se estiver abaixo de 22 mEq/L, discuta tratamento. Comece com dieta: aumente frutas e vegetais. Tente substituir uma refeição de carne por leguminosas ou vegetais por dia.
- Se após 3 meses o bicarbonato ainda estiver baixo, considere bicarbonato de sódio - mas apenas se não tiver hipertensão ou inchaço.
- Se tiver pressão alta ou insuficiência cardíaca, pergunte sobre citrato de cálcio.
- Evite citrato de potássio a menos que seu potássio esteja baixo (menos de 3,5 mEq/L).
- Se precisar de cálcio, não exceda 1.000 mg por dia.
- Considere uma consulta com nutricionista especializado em doença renal. Aprender a ler o índice PRAL (Carga Ácida Renal Potencial) pode ser transformador.
Estima-se que, se todos os pacientes com DKC fossem tratados adequadamente, 28.000 casos de insuficiência renal terminal seriam evitados nos EUA por ano - e US$ 1,4 bilhão em custos de saúde seriam economizados.
Tratar a acidose metabólica não é só corrigir um número no exame. É proteger seus músculos, seus ossos, seu coração e sua vida. E isso, sim, é cuidado de qualidade.
O que é acidose metabólica e como ela afeta os rins?
Acidose metabólica é quando há excesso de ácido no sangue, geralmente por níveis baixos de bicarbonato (abaixo de 22 mEq/L). Nos rins doentes, o corpo não consegue eliminar esse ácido, o que força os músculos e ossos a liberarem substâncias para tentar equilibrar o pH. Isso acelera a perda de massa muscular e desgasta os ossos, além de piorar a função renal ao longo do tempo.
O bicarbonato de sódio é seguro para todos os pacientes com DKC?
Não. O bicarbonato de sódio contém sódio, que pode piorar pressão alta, inchaço e insuficiência cardíaca. Pacientes com essas condições devem evitar esse tratamento ou usar doses muito baixas sob supervisão médica. Alternativas como citrato de cálcio são preferíveis nesses casos.
Posso tratar a acidose só com alimentação?
Sim, mas com limitações. Aumentar o consumo de frutas e vegetais pode elevar o bicarbonato em 1 a 3 mEq/L, o que ajuda, mas geralmente não é suficiente para corrigir acidose moderada a grave. É uma ótima estratégia complementar, especialmente para quem não pode usar medicamentos. Mas não substitui tratamento farmacológico quando o nível de bicarbonato está muito baixo.
Quais alimentos aumentam a carga ácida no corpo?
Alimentos como carne vermelha (+9,5 mEq/100g), queijos processados (+8,0 mEq/100g), pão branco, arroz refinado e refrigerantes aumentam a produção de ácido no corpo. Já frutas, legumes, leguminosas e nozes têm efeito alcalinizante - ajudam a equilibrar o pH naturalmente.
O citrato de potássio é uma boa opção para pacientes com DKC?
Geralmente não. Embora ajude a alcalinizar o sangue, o citrato de potássio aumenta o risco de hipercaliemia - níveis perigosamente altos de potássio no sangue. Isso pode causar problemas cardíacos graves. É contraindicado em pacientes com DKC estágio 3b ou superior, a menos que haja hipocalemia comprovada e sob monitoramento rigoroso.
Quais são os efeitos colaterais mais comuns dos tratamentos para acidose metabólica?
Os mais frequentes são inchaço, aumento da pressão arterial (com bicarbonato de sódio), prisão de ventre ou gases (com citratos), e aumento do risco de cálculos renais (com cálcio). Também é comum dificuldade de adesão por causa do número de pílulas e do gosto desagradável dos medicamentos líquidos.
Quando devo pedir para medir o bicarbonato no sangue?
Se você tem doença renal crônica, especialmente estágio 3 ou superior, o bicarbonato deve ser medido pelo menos duas vezes por ano. Se estiver iniciando tratamento, o exame deve ser feito mensalmente até estabilizar. É um exame simples, barato e essencial - não deixe de pedir.
O veverimer está disponível no mercado?
Não. Embora tenha mostrado potencial em estudos iniciais, o veverimer não alcançou os resultados necessários em seu estudo de fase 3 para ser aprovado pela FDA ou EMA. Não está disponível para uso clínico em 2026. Pesquisas continuam, mas por enquanto, não é uma opção viável.