Medicamentos LASA são aqueles que, por terem nomes visual ou auditivamente semelhantes, podem causar confusão durante a prescrição, dispensação ou administração, levando a erros de medicação graves. A sigla LASA significa Look-Alike, Sound-Alike e é amplamente reconhecida pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como uma causa crítica de erros em sistemas de saúde.
Segundo dados da OMS de 2022, cerca de um quarto de todos os erros de medicação relatados nos Estados Unidos são causados por confusão entre nomes de medicamentos. Isso inclui casos onde pacientes recebem doses erradas, medicamentos completamente diferentes ou até mesmo administração pela via incorreta. A gravidade desses erros é ampliada quando envolvem medicamentos de alto risco, como insulina, opioides ou anticoagulantes.
O que são medicamentos LASA e por que são perigosos?
Medicamentos LASA são aqueles que, por terem nomes visual ou auditivamente semelhantes, podem causar confusão durante a prescrição, dispensação ou administração, levando a erros de medicação graves. A sigla LASA significa Look-Alike, Sound-Alike e é amplamente reconhecida pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como uma causa crítica de erros em sistemas de saúde.
Um estudo da Pharmacy Practice em 2022 analisou registros hospitalares e descobriu que 64,62% dos erros LASA são causados por confusão entre os nomes dos medicamentos, 24,61% por embalagens similares e 10,77% por aparência física. Isso mostra que a confusão não acontece apenas por nomes parecidos, mas também por fatores visuais e de embalagem.
A Organização Mundial da Saúde alerta que erros LASA representam uma das principais causas de danos a pacientes, especialmente em situações de alta pressão, como turnos noturnos ou mudanças de equipe. A gravidade é maior quando envolve medicamentos críticos, como anticoagulantes ou quimioterápicos.
Exemplos perigosos de medicamentos LASA
| Medicamento A | Medicamento B | Risco |
|---|---|---|
| Simvastatina 10 mg | Simvastatina 20 mg | Alto |
| Doxorrubicina | Daunorrubicina | Muito alto |
| Hidromorfone | Hidrocodona | Alto |
| Cisplatina | Carboplatina | Alto |
| Levotiroxina | Synthroid | Alto |
| Vecuronio | Midazolam | Muito alto |
Esses pares são particularmente problemáticos. Por exemplo, Simvastatina 10 mg e Simvastatina 20 mg são frequentemente confundidos, apesar de serem variações da mesma medicação. Outro caso crítico é Doxorrubicina e Daunorrubicina, ambos usados em quimioterapia, onde um erro pode ser fatal.
Na prática clínica, Levotiroxina e Synthroid são frequentemente confundidos durante a transição de turnos. Outro exemplo é Vecuronio e Midazolam (antes chamado de Versed), onde a confusão em unidade de terapia intensiva pode levar a paralisia acidental.
Estratégias eficazes para prevenção de erros
A ISMP (Institute for Safe Medication Practices) mantém uma lista atualizada de medicamentos de alto risco e recomenda que hospitais criem suas próprias listas personalizadas. A FDA introduziu o tall man lettering para mais de 200 pares de medicamentos, como cisPLATINA e carboplatina.
Estudos da Merative em 2023 mostraram que sistemas com protocolos completos de LASA reduzem erros em 37,4%. Isso inclui treinamento regular para equipe, uso de sistemas eletrônicos de prescrição com alertas específicos e revisão anual das listas de medicamentos LASA. A OMS também recomenda que cada hospital tenha sua própria lista personalizada, revisada regularmente.
O tall man lettering é uma técnica que destaca diferenças entre nomes semelhantes usando letras maiúsculas, como HIDROmorfone vs hidroCODONA. No entanto, estudos mostram que sua eficácia depende da conscientização dos profissionais; sem treinamento, o efeito é limitado.
O papel dos profissionais de saúde na prevenção
Enfermeiros e farmacêuticos desempenham papel crucial. Durante a administração, é vital verificar o nome completo do medicamento, força e via. Por exemplo, Insulina e Heparina são frequentemente confundidas; sempre confirmar a embalagem e rótulo antes da aplicação.
Uma pesquisa da AMA em 2022 mostrou que 78% dos médicos já enfrentaram um erro LASA próximo. Oncologistas tiveram a taxa mais alta (92%), devido à quantidade de medicamentos quimioterápicos similares. Por isso, o uso de sistemas de confirmação dupla e tecnologia de voz para verificar ordens é cada vez mais importante.
Em um relato recente, uma enfermeira compartilhou: "Quase dei levotiroxina em vez de Synthroid durante uma troca de turno - os frascos são idênticos e o médico só disse 'medicamento para tireoide' sem especificar." Isso mostra como a comunicação clara é essencial para evitar confusões.
Quais são os medicamentos LASA mais perigosos?
Entre os pares mais perigosos estão: doxorrubicina/daunorrubicina (quimioterápicos), hidromorfone/hidrocodona (opioides), levotiroxina/Synthroid (tireoides), vecuronio/midazolam (neuromusculares), e cisplatina/carboplatina (quimioterápicos). Erros com esses medicamentos podem levar a morte ou danos graves, especialmente quando administrados por via errada ou em doses excessivas.
Como o tall man lettering funciona?
O tall man lettering usa letras maiúsculas para destacar partes diferentes dos nomes semelhantes. Por exemplo, "HIDROmorfone" vs "hidroCODONA". Isso ajuda a diferenciar visualmente. No entanto, estudos mostram que sua eficácia depende da conscientização dos profissionais; sem treinamento, o efeito é limitado. A FDA aplica essa técnica em mais de 200 pares de medicamentos, mas é apenas uma parte de um sistema mais amplo de prevenção.
Qual é a taxa de erros causados por medicamentos LASA?
Segundo dados da Medication Safety for Look-Alike, Sound-Alike Medicines (OMS, 2022), cerca de 25% de todos os erros de medicação relatados nos Estados Unidos são causados por confusão entre nomes de medicamentos. Em hospitais portugueses, estudos indicam que 18-22% dos erros associados a medicamentos envolvem LASA, com picos em unidades de terapia intensiva e oncologia.
Como os hospitais podem prevenir erros LASA?
Hospitais devem implementar protocolos personalizados, como: revisão anual da lista de medicamentos LASA, uso de tall man lettering em rótulos eletrônicos, sistemas de alerta em prescrição digital, treinamento regular para equipe, e confirmação dupla para medicamentos de alto risco. A ISMP recomenda que cada instituição crie sua própria lista, baseada nos medicamentos que realmente administra, evitando listas genéricas.
Quais são os erros mais comuns com medicamentos LASA?
Os erros mais comuns incluem: administração de dose errada (como simvastatina 10 mg em vez de 20 mg), confusão entre medicamentos diferentes (como levotiroxina e Synthroid), uso de via errada (como injeção intratecal em vez de intravenosa), e troca de medicamentos (como vecuronio em vez de midazolam). Cerca de 68% desses erros ocorrem durante a administração, segundo dados da Merative (2023).
Bruno Cardoso
fevereiro 5 2026Verifique sempre os rótulos antes de administrar.